Hebammen und Pränataldiagnostik

Zwischen Selbstbestimmung und Gefährdung
Rituale in der Schwangerenvorsorge

von Angelica Ensel,
Hebamme, Medizinethnologin und Journalistin


Während der Arbeit an meinem Buch über "Hebammen und Pränatale Diagnostik" war Schwangerenvorsorge eines der zentralen Themen meiner Gespräche mit Kolleginnen. Dabei berichteten Hebammen immer wieder von Frauen, die völlig verzweifelt und in Tränen aufgelöst nach einem Arztbesuch bei ihnen anriefen. Frauen, die ungewollt in Maßnahmen Pränataler Diagnostik "hineingerutscht" waren und die nun - oft unter Zeitdruck - Entscheidungen treffen sollten, mit denen sie sich vorher nicht auseinandergesetzt hatten.

Was die Kolleginnen erstaunt und oft auch verärgert, ist, dass es sich dabei sehr oft auch um Frauen handelt, die sonst Entscheidungen selbstbewusst, informiert und kritisch treffen. Die große Hilflosigkeit gerade dieser Frauen bereitete den Hebammen oft Schwierigkeiten, da sie einen anderen Anspruch an deren Selbstständigkeit hatten.
Gibt es einen selbstbestimmten Umgang mit Pränataler Diagnostik (PD)? Diesen formuliert die Bundesärztekammer in ihren Richtlinien ebenso wie Teile der feministischen Bewegung. Die Frage ist jedoch: Kann es "unter den Umständen" einer Schwangerschaft und der derzeitigen Schwangerenvorsorge eine solche Form der Selbstbestimmtheit überhaupt geben? Können wir von einer "informierten Entscheidung" sprechen? Und wie sieht es mit der Beziehung zwischen Hebamme und Schwangerer aus? Welche Begrenzungen und welche Potenziale liegen in dieser Beziehung?


Schwangerenvorsorge - ein Ritual

Aus ethnologischer Perspektive ist die Schwangerschaft eine Schwellensituation, in der sich ein Übergang von einem sozialen Status in einen anderen ankündigt. Mit Beginn der Übergangsphase verlässt die Frau ihre bisherige (stabile) Position. Sie durchlebt nun eine Phase, die durch wechselnde und widersprüchliche Empfindungen gekennzeichnet ist, einen Zustand der "Unordnung", in dem die alte Ordnung aufgehoben ist und die neue sich noch nicht formiert hat.

In diesem unsicheren und gefährdeten Zustand braucht die Schwangere eine Person, die sie in diesem Prozess begleitet und führt. In traditionellen Gesellschaften bekommen Schwangere durch ihr soziales Umfeld emotionale Unterstützung, Orientierung und Betreuung. In unserer Kultur, in der traditionelle Großfamilienstrukturen nicht mehr existieren und schwangere Frauen selten mütterliche Vorbilder in ihrer Umgebung erleben, ist ein Vakuum entstanden in Bezug auf die Position der Führenden. Dieses Vakuum füllt in der überwiegenden Zahl der Fälle die ärztliche Schwangerenvorsorge.
In diesem Sinn ist das Angebot der Schwangerenvorsorge eine Form der Sozialisation. Nicht nur hier, aber hier besonders wirkungsvoll, erfahren Frauen, wie das kulturell vorgeschriebene "richtige" Verhalten einer Schwangeren aussieht beziehungsweise was die Gesellschaft von ihr erwartet. Technologie hat dabei eine zentrale Bedeutung: Eine Frau, die heute schwanger wird, ist mit dem Eintritt in die ärztliche Schwangerenvorsorge - völlig selbstverständlich und meist ohne dass ihr dies bewusst ist - mit PD in Form von Ultraschall konfrontiert.

So betrachtet ist der erste Besuch beim Arzt beziehungsweise der erste Ultraschall ein Initiationsritual. Das erste "Sehen" des Kindes auf dem Bildschirm ist von starken Gefühlen begleitet. Dieser erste Ultraschall hat eine besondere, beziehungsbegründende Funktion zwischen der Frau und ihrem Kind, aber auch zwischen Arzt und Frau. Im Unterbewusstsein der Schwangeren werden hier ganz entscheidende Verknüpfungen fixiert:

1. Die Sicherheit über ihren Zustand erhält sie vom Arzt.

2. Diese Sicherheit wird erzeugt durch die vom Arzt gehandhabte Technologie. Das heißt, beide - Arzt und Schwangere - sind auf den Einsatz von Technologie angewiesen, um sicher zu sein, dass es sich hier um einen "normalen", "gesunden" Prozess handelt.

Dieses emotional so dichte Initiationsritual bindet die Frau an die Technologie und an diejenigen, die sie handhaben. Dieses Ritual, das Sicherheit erzeugen soll, ist mit Machtstrukturen und Kontrolle verbunden. Dabei gilt nur diese objektivierbare, messbare Ebene der Realität als wirklich.


Erschütterbare Sicherheit

Im weiteren Verlauf der Schwangerschaft wiederholen sich die Arztbesuche mit ihren Ritualen. Immer wieder können neue Stufen der Entscheidungen anstehen, immer neue Verunsicherungen entstehen. Ist ein Ergebnis auffällig, steht die nächste Ebene der Entscheidungen an. Eine Frau, die entschieden ist, überhaupt keine Diagnostik vornehmen zu lassen, muss sich massiv abgrenzen.

Das engmaschige System kontrollierender Maßnahmen soll Sicherheit erzeugen, kann jedoch zu Verunsicherung führen. Das hat Auswirkungen auf die Einstellung der Frauen zu ihrer Schwangerschaft und das Vertrauen in den eigenen Körper. Die kurzfristige Sicherheit ist leicht erschütterbar; sie muss immer wieder neu erzeugt werden. Die schwangere Frau ist emotional gefangen in einem System, das einen großen Teil ihres körperlichen Selbstbewusstseins von den Definitionen einer medizintechnologisch geprägten Vorsorge abhängig macht.
Warum machen schwangere Frauen das mit? Warum schliddern so viele sonst selbstbewusst und selbstverantwortlich entscheidende Frauen und Paare in Maßnahmen der vorgeburtlichen Diagnostik hinein? Bei Frauen und Männern, die sich bei anderen wichtigen Entscheidungen umfassend informieren, finden wir hier das Phänomen, dass die Problematik nicht zu Ende gedacht wird.

Von Seiten vieler Professioneller wird hierzu oft gesagt, es handle sich um Informationsdefizite; umfassende Aufklärung und unabhängige Beratung werden gefordert. Aber auch wenn Aufklärung und Beratung noch lange nicht genug in Anspruch genommen werden, meine ich, dass Informationsdefizite nur teilweise Ursache dieser Unsicherheiten sind. Information und Beratung sprechen die Rationalität der Frauen an. Diese ist aber nur eine Ebene unseres Bewusstseins. Um zu verstehen, was hier geschieht, müssen wir eine andere Perspektive einnehmen.


"Guter Hoffnung" schwanger sein?

Meine These ist, dass es drei Parameter gibt, die das (ungestörte) Schwangerschaftsgeschehen elementar braucht: Regression, Rituale und Geführtwerden. Regression braucht Geborgenheit. Rituale geben Sicherheit. Geführtwerden setzt Kongruenz voraus. Die Selbstbestimmung, die ebenfalls eine zentrale Funktion hat, möchte ich auf einer anderen (eher rationalen) Ebene ansiedeln.

Frauen, die "guter Hoffnung" sind, befinden sich in einem Zustand der Offenheit, Unsicherheit und großer Sensibilität. Dazu kommt ein Bedürfnis nach Regression. Schwangere müssen einen Teil der Kontrolle über ihren Körper abgeben. Da wächst etwas, worauf sie keinen Einfluss haben - ihr Körper verändert sich. Sie machen die Erfahrung, dass sie sich dem hingeben, es zulassen müssen, damit es ihnen gut geht. (Die Schwangerenvorsorge mit ihrem Kontrollbestreben steht dieser notwendigen Hingabe gleichsam entgegen.)

Neben der Regression braucht der von Natur aus unsichere Zustand der Schwangerschaft Rituale. Da in unserer Kultur angestammte Rituale und auch der dazu gehörende Beistand weitgehend weggefallen sind, konnte die ärztliche Vorsorge diese Lücke füllen. Weil sie Rituale und rituelle Begleitung in einem Lebensabschnitt der Wandlung und Unsicherheit brauchen, wehren sich auch sehr selbstbewusste und sonst selbstverantwortlich handelnde Frauen nicht oder nur begrenzt gegen ärztliche Maßnahmen (was Hebammen ja oft wundert und wütend macht).
Anhand von Interviewausschnitten zeigt eine Studie Göttinger Sozialwissenschaftler, wie Ärzte in der Schwangerenvorsorge die Rolle des Übergangsbegleiters übernehmen. Der Arzt schließt mit der Frau einen Pakt, in dem ihr ein gutes Ende verheißen wird, wenn sie bereit ist, "alles zu tun", das heißt, wenn sie in diesem ungleichen Bündnis eine rituelle Demutshaltung einnimmt.

PD wird damit zu einem ritualisierten Gegenmittel gegen die Spannungen, Ängste und Zwiespältigkeiten gegenüber dem Ungeborenen. Stellvertretend für diese Ängste werden in der Beziehung zwischen Arzt und Frau medizinische Chiffren wie "Altersrisiko" oder "Trisomie" eingesetzt - quasi als Symbole für das, was die Eltern am meisten bewegt. Mithilfe der PD werden die in Szene gesetzten - stellvertretenden - Ängste kanalisiert, neutralisiert und scheinbar bewältigbar gemacht. Beide Seiten sind in ihrem Kontrakt nun entlastet, weil sie ja "alles getan" haben. Sie gehen davon aus - und das ist die magische Funktion der PD - dass mit den inszenierten und bewältigten Ängsten auch die eigentlich gemeinten Gefahren überwunden sind. Problematisch wird dieser Umgang spätestens dann, wenn ein auffälliger Befund auftritt.

Wenn wir vorgeburtliche Diagnostik als Übergangsritual ansehen, wird es höchst fragwürdig, in diesem Rahmen von einer selbstbestimmten, rationalen Entscheidung zu sprechen. Denn das Konzept der Selbstbestimmtheit widerspricht der Struktur des Übergangsrituals, in dem dem Initiator eine klar führende, der Initiandin eine untergeordnete, gehorsame Position zugewiesen ist. In dieser Position besteht die Freiheit der Entscheidung nur auf einer sehr oberflächlichen Ebene.


Schwangerschaft braucht Spiritualität

Die Funktion des Arztes als Übergangsbegleiter verweist auf ein umfassendes Phänomen: die Medikalisierung weiblicher Lebensphasen, die sich wie ein roter Faden durch die Biographie eines Frauenlebens zieht: Von der Menarche bis zu den Wechseljahren werden die wichtigen Übergänge im Leben von Frauen für behandlungsbedürftig erklärt, pathologisiert und medikalisiert. Die Angebote der Medizin dienen dem Ausgleich dieser (naturgegebenen) weiblichen Defizite. Die Anweisungen des Arztes für den Umgang mit dem Körper und das Verhalten in bestimmten Lebensphasen haben erzieherischen und teilweise auch rituellen Charakter. Ihre soziale und rituelle Funktion trägt entscheidend dazu bei, dass der rationalen Ebene zwischen Arzt und Schwangerer eine viel geringere Bedeutung zukommt als wir normalerweise annehmen.
Wie ist es zu dieser umfassenden Funktion der Medizin gekommen? Seit der Aufklärung hat die Medizin die Rolle der Religion übernommen. Während vorher die Religion Krankheiten Bedeutung zuwies und Regeln zur Kontrolle des Körpers bestimmte, übernimmt nun die Medizin diese Funktion. Diese magisch-religiöse Ebene der Medizin verweist auf ein grundlegendes menschliches Bedürfnis nach Religion beziehungsweise Spiritualität. Es wird besonders dringlich in existentiellen Übergangssituationen wie Krankheit, Geburt und Sterben - Zuständen, in denen eine große Sehnsucht nach Schutz, Geborgenheit, "Erlösung" und Erklärung besteht. In unserer Kultur ist Religion beziehungsweise Spiritualität im Alltag und im Bewusstsein vieler Menschen weitgehend ausgegrenzt.

Ich möchte dieses grundlegende spirituelle Bedürfnis ernst nehmen und auf die Schwangerschaft beziehen. Gerade die Schwangerschaft als umfassender Prozess der Veränderung kann als spirituelle Krise verstanden werden, die Religion im Sinne von Rückverbindung braucht. Als einschneidende körperliche und seelische Phase im Leben einer Frau verändert die Schwangerschaft den Blick auf das eigene Leben. Besonders beim ersten Kind ist die bevorstehende Veränderung nicht fassbar und - auch wenn das Kind sehr erwünscht ist - bedrohlich. Das gilt besonders für unsere Kultur, in der Frauen als Mütter oft abgetrennt von ihrem bisherigen beruflichen Erfahrungsbereich und damit in großem Maße sozial isoliert sind. In dieser Situation, die - neben aller Freude auf das Kind - von vielen Unsicherheiten und Ängsten geprägt ist, bedient die PD das spirituelle Vakuum.


Die Hebamme als Übergangsmentorin?

Inwieweit kann die Hebamme im derzeitigen Vorsorgesystem die Rolle der Übergangsmentorin einnehmen? Wenn Hebamme und Frau sich erst im Verlauf der Schwangerschaft begegnen - was in Deutschland der Normalfall ist -, ist PD meist schon kein aktuelles Thema mehr. Häufig wird die Hebamme darüber erst dann befragt, wenn in der ärztlichen Vorsorge Beunruhigung auftaucht. Zu diesem Zeitpunkt - das ist auch die Einschätzung der Göttinger Studie - ist die Beziehung zwischen Schwangerer und Arzt schon so gefestigt, dass die Hebamme die Rolle einer Übergangsmentorin nicht mehr einnehmen kann.

Die Hebamme merkt, dass sie ab einem bestimmten Punkt die Frauen (und auch ihre Partner) nicht mehr erreicht. Auch wenn sie klar erkennt, dass die Überlegungen zur PD zum Teil von nicht-medizinischen Fragen überlagert sind, ist sie meist nicht in der Position, die dahinter liegenden Emotionen zu bearbeiten. Es geht nicht mehr darum, sich mit den Maßnahmen rational auseinander zu setzen, sondern mit der Entscheidung zur PD auch die diffusen Ängste zu beruhigen, die die Übergangskrise Schwangerschaft begleiten. Die Frauen sind zu diesem Zeitpunkt bereits so an den Arzt und die von ihm eingesetzte Technologie gebunden, dass ein anderer Umgang damit kaum möglich ist. Die irrationalen Momente der Übergangskrise bleiben in der Beziehung zwischen der Schwangeren und ihrem Arzt gebunden.
Diese Tatsache führt oft zu Problemen zwischen Frau und Hebamme: Weil sie Begleitung und Führung wünschen, wollen die Frauen compliant sein; sie wollen ja akzeptiert werden von jenen, die sie begleiten. Das kann schwierig werden, wenn sie sich zwischen den verschiedenen Systemen der Vorsorge bewegen. Sind die Konzepte und Therapien zu unterschiedlich, können die Frauen unter Rechtfertigungsdruck geraten.


Aus eigener Kraft

Die Einschätzung der Göttinger Sozialwissenschaftler lautet: Die Hebamme als Übergangsmentorin könnte dem irrationalen und magischen Umgang mit PD ein alternatives Modell gegenüberstellen. Durch ihre Präsenz vermittelt sie der Schwangeren die Gewissheit, dass sie die Übergangskrise trotz Ängsten aus eigener Kraft meistern kann.

Der fundamentale Unterschied zur ärztlichen Vorsorge ist: Hebammen haben viel weniger Möglichkeiten, auf die Ängste der Frauen mit technischen Ritualen zu reagieren. Während die ärztliche Praxis Ängste in medizinische Rituale einbindet, ist die Betreuung durch die Hebamme am Eigenerleben und der Selbstwahrnehmung der Schwangeren ausgerichtet. Dadurch besteht die Chance, dass Ängste ausgesprochen und bearbeitet werden können.

Wenn medizinisch-technische Maßnahmen nicht mehr der Angstbewältigung dienen, kann auch PD nüchterner betrachtet werden. Da in der Beziehung zur Hebamme die Eigenkompetenz und das Körperbewusstsein der Frau betont und gestärkt werden, ist die eigenständige, bewusste Entscheidung leichter zu integrieren. Während in der ärztlichen Vorsorge die Gefahr besteht, dass die Frau von ihren Gefühlen zu sich selbst und zu ihrem Kind distanziert wird, wird sie - im Idealfall - bei der Hebamme zu sich und zu ihrer eigenen Verantwortung geführt.

Diese Form der Begleitung ist nicht nur kostengünstig sondern auch risikomindernd, sowohl für die Schwangerschaft als auch für den Geburtsverlauf. Das bestätigen eine Fülle wissenschaftlicher Studien (siehe "Effective Care"). Wichtig ist hierbei allerdings Kontinuität und vor allem die Tatsache, dass die Hebamme von Anfang an die zentrale Bezugsperson für die Schwangere ist.


Potenziale statt Risiken

Frauen können - vorausgesetzt, sie verfügen nicht nur über die entsprechende Information, sondern auch über ein Bewusstsein ihrer Kompetenz - wählen, welche Form der Schwangerenbegleitung sie wünschen und wie viel Technik ihnen dabei wichtig ist. Hebammen können sich entscheiden, ob sie ihre Kompetenzen umfassend ausfüllen und die Verantwortung dafür übernehmen und damit auch eine andere gesellschaftliche Position einnehmen wollen. Das Potenzial der Hebamme ist ihre Form der Schwangerenvorsorge - die Chance, die in der Ganzheitlichkeit und der besonderen Beziehung liegt. Wir sollten uns bewusst sein, dass hierin ein großes gesellschaftliches Potenzial liegt.

Wir können das Rad der medizin-technologischen Entwicklungen nicht zurückdrehen. Wir werden - gerade in Bezug auf die Entwicklung der Gen- und Reproduktionstechnologien - in den nächsten Jahren vielleicht oft fassungslos feststellen, dass Ideen, die früher der Science-Fiction-Welt angehörten, Wirklichkeit geworden sind. Auch wenn diese Entwicklungen uns das Gefühl von Ohnmacht vermitteln können, ist es unsere Aufgabe, uns einzumischen und Position beziehen.

Die Hauptaufgabe von Hebammen ist es dabei, ihre professionelle Identität neu zu bestimmen und ihre Sichtweise des ganzheitlichen Geschehens um Schwangerschaft und Geburt umfassend zu definieren, um innere und äußere Räume zu schaffen, in denen ein anderes Schwangerschaftserleben möglich ist. Räume, in denen die Hebamme selbstverständlich wieder erste Ansprechperson für Schwangere ist.

Unter diesen "Umständen" verändern sich Perspektiven. Der Blick richtet sich nicht mehr in erster Linie auf Ängste und Risiken, sondern auf Potenziale und Kompetenzen - von schwangeren Frauen und von Hebammen!

Literatur:

1. Enkin MW et al.: Effektive Betreuung während Schwangerschaft und Geburt. Huber 1998 ("Effective Care")

2. Friedrich H et al.: Eine unmögliche Entscheidung. Pränataldiagnostik: Ihre psychosozialen Voraussetzungen und Folgen. VWB 1998

3. Schücking B, Schwarz C: Die Schwangerenvorsorge durch die Hebamme - Stellenwert der Pränataldiagnostik. In: Weleda Hebammenforum 6, August 2001

Die Autorin:
Dr. Angelica Ensel ist Hebamme, Medizinethnologin und Autorin.

Hebammen im Konfliktfeld der pränatalen Diagnostik
Zeischen Abgrenzung und Mitleiden
HGH Schriftenreihe, ISBN: 3934021107
Lesen Sie dazu die
Buchbesprechung des Österreichischen Hebammengremiums

Pränataldiagnostik und Hebammenarbeit
Ethische Fragen und Konfliktfelder in der Betreuung vonSchwangeren, Gebärenden und Wöchnerinnen. ISBN: 3910095445

Nach seinem Bilde:
Schönheitschirurgie und Schöpfungsphantasien in der westlichen Medizin
eFeF-Verlag; ISBN: 3884250701