Die Dokumentation in der Hebammentätigkeit
Der ungeliebte Formalismus

von Barbara Müller-Wopfner

Dokumentation der Hebammentätigkeit - ein unbeliebtes Thema!
- So, jetzt muss ich noch den Schreibkram erledigen. - Wer von uns kennt das nicht? Die Dokumentation erfordert Zeit - Zeit die wir möglicherweise im Moment nicht zur Verfügung haben oder doch für scheinbar bessere oder wichtigere Dinge lieber hätten.

Dennoch hat dieser Formalismus auch seine guten Seiten.
Eine gute Dokumentation erspart nämlich auch Zeit. Sie sollte übersichtlich und umfassend sein und den gesetzlichen Vorgaben genüge tun. Sie muss sicherstellen, daß der Behandlungsablauf auch nach Jahren nachzuvollziehen ist - in diesem Fall auch für Personen (Gutachtern), die bei der Behandlung nicht anwesend waren. Eine gute Dokumentation dient unserer eigenen Absicherung im Falle von juristischen Folgen oder Regressansprüchen, sie kann uns aber auch bei der Überprüfung und Selbstreflektion unserer Arbeit helfen. In der freien Praxis ist sie zudem die Grundlage für die Rechnungserstellung. Auch hier spielt Zeit, Übersichtlichkeit und Nachvollziehbarkeit (bei einer eventuellen Überprüfung von welcher Behörde auch immer) eine große Rolle. Im Krankenhaus müssen weitere Bereiche wie verwaltungstechnische Abläufe, Qualitätssicherung und Dienstübergaben berücksichtigt werden.


Richtlinien für die Dokumentation

Alle Hebammentätigkeiten bedürfen einer Dokumentation, so schreibt es das Gesetz vor. Angefangen bei der Schwangerenvorsorge, der einzelnen Beratungen und Behandlungen, der Geburtsvorbereitung, der Begleitung unter der Geburt, bis zur Betreuung im Wochenbett und der Zeit danach. Es ist aus Gründen der Übersichtlichkeit ratsam, ein einheitliches System zu verwenden. Bewährt haben sich eine Mischung aus freiem Text im Zusammenhang mit grafischen Darstellungen.


Inhalte:

Name der Patientin, Datum, Uhrzeit, Hebamme und/oder Arzt

Die Anamnese:
Familienanamnese
Eigenanamnese
Gynäkologische Anamnese
Vorausgegangene Schwangerschaften und Geburten
Lebensumstände (Medikamente, Suchtmittel... u.a.)
Schwangerschaftsverlauf und serologische Befunde

Die Schwangerenvorsorge:
Mutterpaß anlegen
Anamnese und allgemeine Befunde
Beratung der Schwangeren
Terminbestimmung
Serologische Untersuchungen
Zusammenarbeit mit den Ärzten
(ggf. Veranlassung weiterer Untersuchungen beim Arzt)
Besondere Befunde
Die erhobenen Befunde der einzelnen Vorsorge-Untersuchung
(mit SSW, Fundusstand, Kindslage, Herztöne, Verhalten des Kindes, Ödeme, Varicosis, Gewicht, Blutdruck, Urinstatus und vag. Untersuchung)
Beratungen und Empfehlungen
(sowie Anmerkung, ob diese akzeptiert oder abgelehnt werden)

Die Beratungen:
Datum, Uhrzeit
Grund der Beratung
Inhalte der Beratung

Die Geburtsvorbereitung:
Datum, Uhrzeit, Dauer, Thema, Gesamtstundenzahl, Anwesenheitsliste


Die Geburt:

Bei freien Hebammen:
Zeitpunkt des Rufes und des Eintreffens der Hebamme bei der Gebärenden

Aufnahme im Krankenhaus:
Datum, Uhrzeit, Name der/des Untersuchenden
Alter, Gravidität, Para und vollendete SSW
Aufnahme Status (je nach gültigen Standard)
Aufnahmegrund (mit Einweisung)
Allgemeinzustand
Besonderheiten (Ödeme, Varizen, Adipositas... u.a.)
Mit oder ohne Wehen (Beginn, Stärke, Häufigkeit)
Mit oder ohne Blasensprung (Uhrzeit, Farbe, Menge)
Äußere Untersuchung (Leopoldsche Handgriffe: Fundus, Lage und Stellung)
Beckenmaße
Vaginale Untersuchung (Cervix, MM, VT)
CTG - Kontrolle
Vitalzeichenkontrolle
Urinstatus
Zusätzliches (Arztinformation, Ultraschall, Amnioskopie, Blutentnahme u.a.)
Weiteres Vorgehen (Diagnose, Dispositionen, Geburtsplanung u.a.)
Aufenthaltsort (Station, Kreißsaal)

Der Geburtsverlauf - unter der Geburt:

Das CTG muß deutlich beschriftet sein mit Name, Datum und Uhrzeit. Die Lage, in dem das CTG geschrieben wurde. Ein CTG wird 30 Minuten geschrieben und je nach Geburtsverlauf mindestens alle 2 Stunden. Ein auffälliges CTG sollte nicht abgemacht werden. Die Dauer eines CTG (von - bis) sollte ebenfalls dokumentiert sein. Ein kontinuierliches CTG ab Austreibungsphase (je nach Standard) und Registrierungsart, intern oder externe Aufzeichnung. Gehört wird in der Austreibungsphase nach jeder Wehe, mindestens alle 5 Minuten. Auf eine Aufzeichnung der Wehentätigkeit sollte geachtet werden.

Vaginale Untersuchungen werden vollständig dokumentiert:
Cervix, Muttermund, Beschaffenheit, Höhenstand des Vorangehenden Teils und die Einstellung. Die Fruchtblase, das Fruchtwasser in Farbe und Menge.

Beginn der aktiven Austreibungsphase mit dem Verhalten der Gebärenden, ihre Lage, Beckenboden, Wehen und Herztöne.

Die Geburt: Die Nachgeburtsperiode:

Das Kind:

Die Zusammenfassung:


Mutterpass
Kinder-Heft


Das Wochenbett:
Datum, Uhrzeit, Wochenbettstag
Zustand der Mutter
(Vitalzeichen, die Brust, Uterusstand, Lochien, Ausscheidungen, evt. Geburtsverletzungen,)
Wochenbettgymnastik
Zustand des Kindes
(Nahrung, Gewichtszunahme, Nabel, Ausscheidungen, Haut
Untersuchungen oder deren Veranlassung - Neugeborenen Screening, evt. Bilikontrollen und die U2)
Kilometerangaben
Auslagen

Die Rückbildungsgymnastik:
Anzahl der Stunden
Anwesenheitsliste
Anzahl der Frauen
Dauer der Kursstunde

Quellen:
Das Hebammenbuch, Mändle, Opitz-Kreuter, Wehling
Fortbildungsveranstaltung an der Universitätsklinik in Bonn im Mai 2001,
"Risikominimierung in der Geburtshilfe" (U. Schroth - BDH)
und andere


Wir haben eine eigene Dokumentationsreihe zusammengestellt, die noch keinen Anspruch auf Vollständigkeit erhebt. Sie hat sich sowohl in der freien Praxis als auch im Krankenhaus bewährt. Wir stellen sie Ihnen gerne zur Verfügung. Im Laufe der Zeit werden wir sie erweitern. Haben Sie auch eine eigene Dokumentation entworfen oder Vorschläge? Schicken Sie uns doch ihren Beitrag mit Ihren Ideen. So können wir alle durch einen regen Austausch voneinander lernen, um mehr Zeit zu haben für die Frauen, Kinder, die Familien und uns selbst!

Wir freuen uns über feedback:
redaktion@geburtskanal.de

Dokumentationen für die Hebammen-Praxis
Formulare zum Ausdrucken