Manuskript A. Rohde zum Kongressband
9. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pränatal- und Geburtsmedizin, Bonn

Psychologische Begleitung der werdenden Mütter in der
Pränatalmedizin -
eine unterschätzte Notwendigkeit

Anke Rohde

Gynäkologische Psychosomatik,
Zentrum für Geburtshilfe und Frauenheilkunde
Universitätsklinikum Bonn

1. Einleitung
   
   Die technischen Fortschritte in der Pränataldiagnostik führen dazu, dass die Bindung der Mutter an ihr Kind im Gegensatz zu früher vorverlegt wird. Dazu trägt z.B. die Möglichkeit bei, schon sehr früh eine optische Vorstellung vom Kind zu haben (Ultraschallbild, "Babyfernsehen"). Andererseits führen die zunehmend besseren diagnostischen Möglichkeiten in der Pränatalmedizin dazu, dass Fehlbildungen des Kindes oder chromosomale Abweichungen mit daraus resultierenden Behinderungen sehr früh präpartal diagnostiziert werden können. Im Gegensatz zu den somatischen und technischen Aspekten werden die psychischen Aspekte sowohl in der wissenschaftlichen Beschäftigung mit diesem Themenbereich als auch in der praktischen Versorgung der Patienten noch nicht zufriedenstellend berücksichtigt. Dabei stellen gerade die heutigen technischen Möglichkeiten betroffene Eltern bzw. Frauen nicht selten vor weitreichende Entscheidungen, was teils mit erheblichen psychischen Belastungen verbunden ist. Von besonderer Bedeutung ist in diesem Zusammenhang der späte Schwangerschaftsabbruch, auf den im folgenden näher eingegangen werden soll.
2. Der späte Schwangerschaftsabbruch
   
   Werden in der Pränataldiagnostik Fehlbildungen beim Kind oder auch Chromosomenanomalien diagnostiziert - wird also eine "Behinderung" des Kindes festgestellt -, führt das in der Regel bei den betroffenen Frauen zu einer sofortigen inneren Distanzierung von dem Kind, verbunden mit "Monster-Phantasien" und starken Impulsen, das Kind "loszuwerden". Gerade diese Impulse führen nicht selten dazu, dass Frauen in dieser Situation das Gefühl haben, einen Schwangerschaftsabbruch am liebsten sofort durchführen lassen zu wollen, um "möglichst schnell alles hinter sich zu haben". Verbunden mit solchen Gedanken sind Insuffizienzgefühle, Schuld- und Schamgefühle, und zwar sowohl hinsichtlich der Erkrankung des Kindes ("meine Schuld?") als auch beim Thema Schwangerschaftsabbruch. Eine weitere Folge ist häufig der Rückzug aus der sozialen Umgebung.
   
   Nach der Feststellung einer Erkrankung bzw. Fehlbildung beim Kind und vor der Entscheidung zum Schwangerschaftsabbruch sollte auch die psychosomatisch orientierte Beratung zum Routineangebot gehören, z.B. durch einen entsprechend ausgebildeten Pränatalmediziner. Vor allem folgende Aspekte sind dabei von Bedeutung:
   
   Hilfe zur Entscheidungsfindung:
   Die psychosomatische Beratung soll dem Paar bzw. der Frau die Möglichkeit geben, eine gut fundierte, aber eigene Entscheidung zu treffen. Für die langfristige Bewältigung der Problematik ist es nicht hilfreich, wenn die Entscheidung an den Arzt delegiert wird (was die betroffenen Paare in dieser Situation natürlich sehr gerne machen möchten und auch manchmal einfordern). Hilfe zur Entscheidungsfindung bedeutet offenes Ansprechen aller relevanten Aspekte, damit das Paar eine ausreichend breite Basis für die Entscheidung hat.
   
   Besprechung aller möglicher Alternativen:
   Handelt es sich um die Entscheidung zum Schwangerschaftsabbruch bei einem prinzipiell lebensfähigen Kind, sollten alle möglichen Alternativen sehr konkret in ihrer Zukunftsperspektive angesprochen werden ("wie wäre das Leben ..."). Da solche Vorstellungen sehr häufig mit schmerzhaften Gefühlen einhergehen, werden sie vom Paar eher vermieden. Gerade deshalb ist es relevant, dass in der Beratung darauf eingegangen wird.
   
   Entsprechende Gefühle und Gedanken thematisieren:
   Aus solchen Vorstellungen resultierende Gefühle wie etwa Traurigkeit, Verzweiflung, Wut, Hilflosigkeit etc. sollten angesprochen werden. Hilfreich kann für das betroffene Paar sein, wenn signalisiert wird, dass solche Gefühle ganz "normal" sind, dazu gehören und auch zugelassen werden sollten.
   
   Differenzen und Übereinstimmungen beim Paar thematisieren:
   In der Regel sollte ein solches Beratungsgespräch mit dem betroffenen Paar gemeinsam geführt werden. In einem solchen Gespräch können Differenzen und Übereinstimmungen bei den Partnern herausgearbeitet werden. Dies ist zum einen von Bedeutung, um gemeinsame Ressourcen zu mobilisieren, zum anderen aber auch um zu verhindern, dass eventuell bestehende Differenzen später in der Partnerschaft ein Thema werden und zu Schuldgefühlen und gegenseitiger Schuldzuweisung führen.
   
   Gefühle und Vernunft getrennt betrachten:
   Die rationale und die emotionale Ebene sollten gezielt getrennt angesprochen werden, um für die Betroffenen evtl. bestehende Unterschiede deutlich zu machen. Wenn die gefühlsmäßige Entscheidung eher gegen einen Schwangerschaftsabbruch spricht, sollte dies auch noch einmal gesondert thematisiert werden.
   
   Neutrales Verhalten des Beraters:
   Eine psychologische bzw. psychosomatische Beratung sollte prinzipiell immer neutral sein und ergebnisoffen erfolgen. Es versteht sich von selbst, dass ein empathisches Zugehen auf die Patienten diesbezüglich kein Widerspruch ist. Von Bedeutung ist, dass das Paar das Gefühl hat, mit jeder möglichen Entscheidung akzeptiert zu werden. Sobald deutlich wird, dass das Paar sich tatsächlich umfassend Gedanken gemacht hat, alle Aspekte bedacht hat und auf dieser Basis eine Entscheidung getroffen hat, kann eine Rückmeldung erfolgen mit der Botschaft, dass diese Entscheidung offenbar sorgsam und fundiert getroffen wurde. Wichtig ist auch deutlich zu machen, dass diese Entscheidung zu einem späteren Zeitpunkt nicht mehr in Frage gestellt werden muss.
   
   Klare Begrifflichkeit:
   Von Bedeutung ist, dass bestimmte Dinge klar beim Namen genannt werden ("wie wird es sein, wenn Sie in einigen Jahren denken, das könnte mein Kind sein, aber ich habe mein Kind getötet ..."). Es kann zwar in der akuten Beratungssituation für das betroffene Paar einfacher sein, mit Umschreibungen umzugehen. Da die Betroffenen selbst sich solche Gedanken aber sowieso machen und später damit umgehen können müssen, sollten diese unter fachlicher Anleitung ruhig ausgesprochen werden. Damit wird gleichzeitig signalisiert, dass solche Gedanken und Gefühle in Ordnung sind und nicht dagegen sprechen, dass die Entscheidung für einen Schwangerschaftsabbruch für dieses Paar so richtig ist.
   
   Ausreichend Zeit für die Entscheidungsfindung:
   Ausreichende Zeit für den Entscheidungsprozess ist von besonderer Bedeutung, da in der ersten Schockreaktion bei den Betroffenen nicht selten eine psychopathologische Symptomatik auftritt, die einer akuten Belastungsreaktion entspricht (ICD-10 F43.0). Es handelt sich um eine in den ersten Stunden und Tagen nach dem Ereignis auftretende Symptomatik mit Schock oder auch innerer Betäubung. Depression, Angst, Ärger, Wut und Verzweiflung können ebenso auftreten wie Überaktivität (im Sinne eines Aktionismus) oder eine "innere Lähmung", die die Betroffenen unfähig macht, irgendwelche eigenen Entscheidungen zu treffen. Zu berücksichtigen ist, dass in einem solchen psychischen Zustand die oder der Betroffene nicht unbedingt in der Lage ist, eine weitreichende Entscheidung zu treffen, weil durch die Einengung der Gedanken die Kritikfähigkeit vermindert sein kann (im Einzelfall bis hin zur Beeinträchtigung der Geschäftsfähigkeit).
   Aber auch unabhängig von solchen ausgeprägten Belastungsreaktionen ist es wichtig, dass das Paar nach Erhalt aller Informationen noch einmal eine gewisse Bedenkzeit hat. Nur in seltenen Fällen steht man tatsächlich so unter Zeitdruck, dass die Entscheidung zum Abbruch innerhalb weniger Stunden oder innerhalb eines Tages gefällt werden muss (z.B. am Ende der 23. Schwangerschaftswoche, um einen danach evtl. notwendig werdenden Fetozid zu vermeiden). Für alle anderen Fälle ist es oft sehr hilfreich, noch einmal 2 bis 3 Tage Bedenkzeit zu geben - und zwar nicht mit dem Ziel, zu einer anderen Entscheidung zu kommen, sondern beispielsweise, um Abschied vom Kind zu nehmen, sich bereits vor dem Schwangerschaftsabbruch damit auseinander zu setzen und das weitere Vorgehen nach dem Abbruch zu durchdenken.
3. Vorbereitung des Schwangerschaftsabbruchs
   
   Ist die Entscheidung zum Schwangerschaftsabbruch gefallen, gehört zur Beratung die Vorbereitung des Eingriffs. Folgende wichtige Aspekte sollten angesprochen werden:
   
   Aufklärung über notwendige Maßnahmen / Ablauf der Geburt:
   Meist sind betroffenen Frauen bzw. Paare schockiert darüber, dass beim späten Schwangerschaftsabbruch die Geburt eingeleitet werden muss und dass nicht einfach eine Ausschabung oder ein Kaiserschnitt durchgeführt werden kann. Die Gründe dafür, der Ablauf, Möglichkeiten der Schmerzentlastung etc. sollten besprochen werden, z.B. auch unter Einbeziehung einer Hebamme.
   
   Thematisierung des Umgangs mit dem Kind:
   Bereits vor dem Schwangerschaftsabbruch sollte mit den Eltern und insbesondere der Mutter besprochen werden, wie sie nach der Geburt mit dem Kind umgehen kann. Dazu gehört beispielsweise das Ansehen des Kindes, eine Namensgebung, Entscheidung darüber, ob eine Segnung erfolgen soll etc. Auch Informationen über die verschiedenen Möglichkeiten einer Bestattung sind für die betroffenen Eltern von Bedeutung. Es kommt vor, dass Paare sich auch schon Gedanken gemacht haben, dass sie ihr Kind ansehen möchten und dann sehr entlastet sind, wenn man ihnen dieses Vorgehen vorschlägt. Andere Paare haben zunächst große Bedenken, weil sie glauben, dass sie sich damit unnötiges Leid zumuten. Gerade diese Paare sollte man dahingehend aufklären, dass Abschiedsrituale sehr hilfreich bei der Trauerverarbeitung sein können. Die entgültige Entscheidung wird natürlich immer dem Paar selbst überlassen; nicht selten ändert sich aber eine anfangs ablehnende Haltung im Laufe des Prozesses.
   
   Umgang mit den Geschwistern:
   Ein Punkt, der betroffenen Eltern auch immer wieder am Herzen liegt, ist der Umgang mit anderen Kindern bzw. Geschwistern des Ungeborenen. Hier sollten sie dazu ermutigt werden, mit den Kindern altersgemäß möglichst offen zu sprechen und die Kinder in ihrer eigenen Trauer zu unterstützen.
   
   Trauer zulassen:
   Gerade Eltern, die einen späten Schwangerschaftsabbruch vornehmen lassen, haben manchmal den Eindruck, es stehe ihnen nicht zu, um dieses Kind zu trauern. Im Gespräch kann geklärt werden, dass auch die aktive Entscheidung zum Schwangerschaftsabbruch das Paar berechtigt zu trauern, weil es ein Kind verliert. Hilfreich kann die konkrete Ermutigung sein, dem eigenen Bedürfnis nach Trauer nachzugeben und sich nicht von außen "vorschreiben" zu lassen, wie lange die Trauerzeit sein darf oder welche Intensität sie haben kann. Besonders Frauen erleben es oft als enorm kränkend, wenn von ihrer Umgebung Bemerkungen gemacht werden wie "Jetzt muss es aber doch auch mal gut sein ...".
   
   Dem Kind einen Platz in der Familie geben:
   Das Paar sollte ermutigt werden, dem Kind "einen Platz" in der Familie zu geben. Das kann durchaus symbolisch erfolgen, kann aber auch sehr konkret sein, z.B. durch Aufstellen eines Ultraschallfotos oder einer Karte mit Hand- und Fußabdruck etc. Auch wenn keine Bestattung erfolgt, kann in diesem Zusammenhang eine symbolische Beerdigung (z.B. im Garten zu Hause) zur Trauerbewältigung beitragen. Auch mit bereits existierenden oder später dazu kommenden Geschwistern sollte dieses Thema offen angesprochen werden, da aus psychotherapeutischer Sicht aus dem Verschweigen eines solchen Ereignisses (ebenso wie bei Fehlgeburten etc.) ein "Familiengeheimnis" werden kann, was dann später zu psychischen Problemen bei überlebenden Geschwistern führt.
   
   Hinweise auf weitere therapeutische Möglichkeiten, Literatur und Selbsthilfegruppen:
   Bereits in der Vorbereitung eines Schwangerschaftsabbruches oder der Entscheidung dazu können betroffene Paare über entsprechende Literatur (z.B. Gute Hoffnung, Jähes Ende von Hannah Lothrop), Selbsthilfegruppen (z.B. http://www.schmetterlingskinder.de) und auch über weitere therapeutische Möglichkeiten aufgeklärt werden. Es sollte darauf hingewiesen werden, dass solche Hilfen auch später noch in Anspruch genommen werden können. Nicht selten entwickelt sich in den Wochen nach einem späten Schwangerschaftsabbruch eine ausgeprägte depressive Symptomatik, die dann eine fachgerechte Therapie erfordert.
   
   Betreuung bei der Diagnose letaler Anomalien:
   Werden fetale Anomalien festgestellt, von denen bekannt ist, dass sie mit dem Leben nicht zu vereinbaren sind bzw. dass sie sehr kurz nach der Geburt zum Tod des Kindes führen werden (wie etwa bestimmte Chromosomenanomalien oder sehr komplexe Organfehlbildungen), sollte auch immer das Austragen der Schwangerschaft bis zur Spontanentbindung in Erwägung gezogen werden. Im Einzelfall kann dies eine sinnvolle Alternative zum späten Schwangerschaftsabbruch sein, da damit den Eltern und insbesondere der Mutter ermöglicht wird, bereits während der Schwangerschaft langsam und den eigenen Bedürfnissen entsprechend Abschied vom Kind zu nehmen.
   Ein weiterer wichtiger Aspekt ist, dass die Mutter bzw. die Eltern dann auch ihr Kind beim Sterben begleiten können und so nicht das Gefühl aufkommt, das Kind alleine gelassen zu haben. Um gerade dieses Erleben zu vermeiden, muss übrigens in allen Fällen (nicht nur beim Austragen eines Kindes mit infauster Prognose, sondern auch beim späten Schwangerschaftsabbruch) darauf geachtet werden, dass nach der Geburt, solange ein Kind noch lebt, notwendige medizinische Maßnahmen (wie etwa eine Curettage) so organisiert werden, dass die Mutter ihr Kind bei sich behalten kann. Die Praxis zeigt, dass selbst wenn der Vater in dieser Situation beim Kind ist, die Mutter nicht selten hinterher enorm darunter leidet, wenn sie ihrem Kind in der Stunde des Todes nicht beigestanden hat und das Gefühl hat, nicht alles für ihr sterbendes Kind getan zu haben.
4. Vermeidbare Betreuungsfehler:
   
   Werden die o.g. Aspekte bei der Beratung bzw. beim Umgang mit betroffenen Patientinnen berücksichtigt, dann sind die folgenden Betreuungsfehler vermeidbar:
   
   Bei der Entscheidungsfindung:
   • Zu rasche Entscheidung bzw. Entscheidung in der ersten Schock-Reaktion
   • Vorwegnahme der Entscheidung durch nicht-neutrale Beratungshaltung ("Das ist auch humaner für das Kind", "das werden Sie nicht schaffen")
   • "Automatismus" bei der Planung eines Schwangerschaftsabbruchs (nach der Diagnosestellung sofort Griff zum Telefon, um ein Bett für den Abbruch zu reservieren)
   • Nicht-Ansprechen der Möglichkeit, bei infauster Prognose das Kind auszutragen (Möglichkeit der Trauer / Bewältigung schon während der verbleibenden Schwangerschaft)
   Peripartale Betreuung:
   • "Unnötiges Leid" und schmerzliche Konfrontation ersparen wollen (z.B. das Kind nicht zeigen)
   • Der Mutter wegen notwendiger medizinischer Maßnahmen (z.B. Curettage) bzw. organisatorischer Schwierigkeiten nicht zu ermöglichen, ein kurzfristig überlebendes Kind noch bei sich zu behalten und beim Sterben zu begleiten.
   • Herunterspielen des Verlustes ("sie werden bald wieder schwanger", "besser so als ein behindertes Kind")
   • Diktat der richtigen Trauer (Begrenzung von Dauer, Intensität)
   • Partner oder Geschwisterkinder nicht zu beachten
5. Schlußfolgerungen
   
   Zusammenfassend muss ganz deutlich festgestellt werden, dass eine psychosomatische Betreuung in der Pränataldiagnostik und -medizin eine absolute Notwendigkeit ist, und zwar insbesondere vor der Entscheidung über das weitere Vorgehen bei schweren Erkrankungen bzw. Fehlbildungen des Kindes. Eine solche Betreuung sollte durch psychosomatisch gut geschulte Ärzte (Pränatalmediziner, Gynäkologen) durchgeführt werden; alternativ auch durch PsychologInnen bzw. PsychotherapeutInnen, die mit der Pränatalmedizinischen Einrichtung kooperieren. Kommt es zu schweren depressiven Reaktionen, ist die Einbeziehung eines Psychotherapeuten oder auch Psychiaters unerlässlich. Durch eine sensible und überlegte Beratung unter Berücksichtigung aller vorgenannten Aspekte kann auch in der extrem belastenden Situation nach Fehlbildungsdiagnose bzw. Feststellung einer Erkrankung des Kindes eine psychische Entlastung geschaffen werden. Außerdem kann durch qualifizierte problemfokussierte Betreuung der Entwicklung längerfristiger psychischer Probleme (wie etwa protrahierte Trauerreaktionen, Depressionen, psychosomatische Störungen etc.) entgegengewirkt werden.

Die Autorin:
Prof. Dr. med. Anke Rohde leitet den Funktionsbereich Gynäkologische Psychosomatik am Zentrum f. Geburtshilfe und Frauenheilkunde der Universitätsklinik Bonn http://www.meb.uni-bonn.de/frauen/UFK/

Weitere Informationsblätter zum Themenkomplex 'Gynäkologische Psychosomatik' erhalten Sie hier:
http://www.meb.uni-bonn.de/frauen/UFK/psycho_infoblaetter.html

Quelle:
http://www.femina.uni-bonn.de
2002